纳川宝贝-纽约出生证明和出院小结英译中模板

纽约市—健康及心理卫生部

出生证明

1. 婴儿姓名

（姓、中名、名）

2. 性别

3a. 本次怀孕分娩数量     1

4a. 孩子出生日期 （年）（月）（日）

4b. 时间

               □下午

3b. 如果多于1个，则说明在本次分娩中，孩子出生的顺序

5. 出生地

5a. 纽约市行政区

5b. 医院或者其他机构名称（如不是医疗机构，请说明街道地址）

5c. 出生地类型  ×医院    □独立生产中心   □诊所/医务室     □家庭出生：                      □是   

                     □其他说明：                                               是否计划在家分娩？              □否

                                                                                        □未知

6a. 母亲/父母姓名（第一次婚姻前）

（姓，中间名，名）     性别 _男_×女

6b. 母亲/父母出生日期（年）（月）（日）

                  1990年5月6日

6c. 母亲/父母的出生地

（城市及州或国外）

7. 母亲/父母平常居住地

7c. 城市或城镇

7d. 街道及编号  公寓号 邮编

7e 在 7c 所指城市内部？

是×   否□

a. 州   

b.郡    

8a. 父亲/父母姓名（第一次婚姻前）

（姓，中间名，名）      性别   ×男 _女

8b. 父亲/父母出生日期

       （年）（月）（日）

       1980年10月1日

8c. 父亲/父母出生地

城市或州或国外

9a. 出生时主治医的姓名    □ 医学博士      □注册私人医生

               □ 理疗师      □注册护士

   ×助产士

   □   其他说明_____________________

无修正史： 

仅供官方使用

9b. 本人证明本次出生的孩子在以下地点、时间出生

签名：

签名人姓名：

                  (打印或印刷体书写)

地址：    邮编：

签字日期：月  日，年-yyyy

□医学博士  □注册私人医生

□理疗师  □注册护士

×医院急救护士

□助产士

□其他说明_________________

母亲/父母当前（名，中间名，姓）

法定

姓名：             

地址：

城市：    州：      邮编：