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美国波士顿出生证明翻译模板

发表时间:2018-11-27  浏览次数:69  
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波士顿市登记处

美利坚合众国马萨诸塞州萨福克县

                                                                                         证明  R  编号 50XXX

我,以下签名人,特此证明本人担任XXX

波士顿市登记官职务,并证明以下事实出现在

婴儿信息

3. 出生地

3c. 市/镇
波士顿

 

马萨诸塞州
公共卫生部
人口记录与统计登记处
标准活产出生证明

仅供州府填写

3B. 县
萨福克

3D. 登记号
9XXX

3A. 机构名称,如非机构,请指明街道及门牌号
布莱根妇女医院

姓名

4A. 名字

4B. 中间名

4C. 姓氏

 

XXXX

5. 性别

6A. 是否多胎
单胎

6B. 出生顺序
---

7. 时间
上午 XX:XX

8. 出生日期(年月日)
2XXXXXX

证明人信息

9A.姓名
XXXXX

9B. 头衔
医学博士

9C. 证明者类型
出生时

9D. 许可证号
78XXXX

9E. 街道及门牌号
ONE XXXXXXXX

9F. 市/镇
布鲁克莱恩

9G. 州
马萨诸塞州

9H. 邮政编码
02XXX

母亲信息

姓名

10A. 名字

10B. 中间名

10C. 姓氏

10D. 婚前姓

 

XX

---

X

X

出生地

11A. 市/镇

11B. 州/国家

12. 出生日期(年月日)

 

XX

中国

XXXXXX

住处(请勿填写邮寄地址)

13A. 街道及门牌号

13B. 市/镇

13C. 县

13D. 州

13E. 邮政编码

波士顿XXXX

萨福克

马萨诸塞州

02XX

父亲信息

姓名

14A. 名字

14B. 中间名

14C. 姓氏

 

 

XX

---

X

 

出生地

15A. 市/镇

15B. 州/国家

16. 出生日期(年月日)

 

XX

中国

XX年XX月X

信息提供者

17A. 我(我们)特此证明上面出现的个人信息准确无误。

17B. 与婴儿的关系
父亲

17C. 签名日期(年月日)
XXXXXX

邮寄地址(如与#13不同)

街道及门牌号

城市

邮政编码

---

职员

18. 登记日期(年月日)
20XXX月X

19. 补充存档(年月日)

20. 职员登记官

 

21. 仅供公共卫生部填写

 

本人还证明,以下市镇的记录文件均已通过合并存放在波士顿市注册处:

 合并时间
东波士顿    1637
南波士顿    1804
洛克斯伯里    1868
多尔切斯特    1870
查尔斯镇    
布莱顿    1874
西罗克斯伯里
海德公园    1912

 

公元2009724附上本人签名并加盖市登记官印章,以兹证明。

 

市登记官

 

根究1892年法案314章,“助理市登记官的证明或证词应与市登记官具备同等的效力和效应。

 



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